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        東莞生育保險問答

        時間:2015-11-30    來源:    瀏覽:0

         

        東莞市生育保險問答

         

        一、為什么要參加生育保險?

        答:《社會保險法》第五十三條規定職工應當參加生育保險,由用人單位按照國家規定繳納生育保險費,職工不繳納生育保險費。生育保險是參保單位承擔社會責任的一個體現,為在崗職工繳納生育保險費是單位應盡的義務。同時,生育保險可以減輕單位雇傭女職工的用人成本,促進公平就業。因此,參保單位必須為參保職工繳納生育保險費,無論性別和年齡。

         

        二、東莞市生育保險的參保對象有哪些?

        答:本市行政區域內所有用人單位的在職人員、適齡本市戶籍城鄉居民(指達到法定結婚年齡至法定退休年齡間的本市戶籍農(居)民)。

         

        三、如何辦理參保?

            答:符合生育保險參保條件的人員,由用人單位或所屬村(社區)負責辦理參保手續。參保單位辦理生育保險參保登記前,應將參保繳費等信息如實告知參保人并確認;社會保險經辦機構接收參保單位提交的參保登記資料,視同已經參保人確認。

         

        四、生育保險的繳費比例是多少?

            答:生育保險繳費比例為1%,按月繳納。為順利貫徹執行《廣東省職工生育保險規定》,在政策實施初期(即從201512月至201612月),生育保險繳費比例暫下調0.54個百分點,下調至0.46%。

         

        五、生育保險的繳費基數是多少?如何繳費?

        答:以職工身份參保的,由用人單位以本單位上月職工工資總額為基數,繳納生育保險費,職工個人不繳納;適齡本市戶籍城鄉居民,由財政以上年度全市職工月平均工資為基數,繳納生育保險費,市鎮兩級財政按城鄉居民基本醫療保險費用分擔辦法分擔,個人不繳納。

         

        六、生育保險待遇有哪些?

        答:生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼,生育醫療費用又包括生育的醫療費用和計劃生育的醫療費用,生育津貼包括生育享受的假期津貼和計劃生育手術享受的休假津貼。

         

        七、生育的醫療費用指哪些費用?

        答:生育的醫療費用,即女參保人在孕產期內因懷孕、分娩發生的醫療費用,包括符合國家和省規定的產前檢查的費用,終止妊娠的費用,分娩住院期間的接生費、手術費、住院費、藥費及診治妊娠合并癥、并發癥的費用。

         

        八、計劃生育的醫療費用是指哪些費用?

        答:計劃生育的醫療費用,包括參保人放置或取出宮內節育器,施行輸卵管、輸精管結扎或者復通手術、人工流產、引產術等發生的醫療費用。

         

        九、生育醫療費用的待遇標準是多少?

        答:參保人累計參加生育保險滿1年且按規定程序就醫的,因生育或施行計劃生育手術發生的符合規定的生育醫療費用(以生育或施行計劃生育手術日期為準,下同),由生育保險基金支付。

        以下情形發生的符合規定的生育醫療費用,參保人先墊付,在生育或施行計劃生育手術后的規定時間內持所需資料到社會保險經辦機構申請一次性生育保險醫療費用補貼,其待遇標準按下列規定執行:

        ①累計參加生育保險滿1年且已辦理就醫確認手續,因急診、搶救而在市內非定點醫療機構或者市外醫療機構生育的,其生育醫療費用在市內同級定點醫療機構上年度結算標準以內由生育保險基金據實支付,超出部分不予支付;

        ②累計參加生育保險滿1年但未辦理就醫確認手續,在市內定點醫療機構生育的,其生育醫療費用在市內同級定點醫療機構上年度結算標準70%以內由生育保險基金據實支付,超出部分不予支付;

        ③累計參加生育保險滿1年且已辦理就醫確認手續,非因急診、搶救而在市內非定點醫療機構或者市外醫療機構生育的,其生育醫療費用在市內同級定點醫療機構上年度結算標準60%以內由生育保險基金據實支付,超出部分不予支付;

        ④累計參加生育保險滿1年但未辦理就醫確認手續,在市內非定點醫療機構或者市外醫療機構生育的,其生育醫療費用在市內同級定點醫療機構上年度結算標準50%以內由生育保險基金據實支付,超出部分不予支付;

        ⑤累計參加生育保險滿1年,非因急診、搶救而在市內非定點醫療機構或者市外醫療機構施行計劃生育手術的,其生育醫療費用在市內同級定點醫療機構上年度結算標準50%以內由生育保險基金據實支付,超出部分不予支付;

        ⑥累計參加生育保險未滿1年生育或施行計劃生育手術的,待參保人累計參加生育保險滿12個月后,其生育醫療費用在市內同級定點醫療機構上年度結算標準50%以內由生育保險基金據實支付,超出部分不予支付;

        ⑦累計參加生育保險滿1年,因急診、搶救在市內非定點醫療機構或者市外醫療機構施行計劃生育手術的,其符合規定的生育醫療費用,由生育保險基金支付。

        職工未就業配偶享受的生育醫療費用待遇,參照本條規定享受一次性生育保險醫療費補貼。

         

        十、哪些生育醫療費用不納入生育保險基金支付范圍?

        答:下列醫療費用不納入生育保險基金支付范圍:

        ①     因醫療事故發生的應當由醫療機構承擔的費用;
          
        ②應當由公共衛生或者計劃生育技術服務項目負擔的費用;
          
        ③應當由基本醫療保險基金或者工傷保險基金支付的費用;
          
        ④在國外或者港澳臺地區發生的醫療費用;
          
        ⑤法律、法規、規章規定不應當由生育保險基金支付的其他醫療費用。

         

        十一、生育保險基金支付的產前檢查費用包括哪些項目的費用?

        答:產檢、尿常規、血常規、血型、血糖、肝功能、腎功能、乙肝表面抗原、梅毒血清學檢測、HIV篩查、B超、胎心監測、心電圖。

         

        十二、有下列情形之一的,可享受生育醫療費用待遇,不享受生育津貼待遇:

        答:(一)失業前已參加生育保險,失業后在領取失業保險金期間的人員;

        (二)達到法定退休年齡前累計參加生育保險滿1年的退休人員;

        (三)職工未就業配偶。

         

        十三、住院分娩的床位費生育保險基金按什么標準支付?

        答:住院床位費結算標準按基本醫療保險有關規定執行。

         

        十四、哪些情形可以享受生育休假?

        答:參保人有下列情形之一的,享受生育津貼:(1)女職工享受《女職工勞動保護特別規定》、《廣東省女職工勞動保護實施辦法》規定的產假。(2)享受國家和省規定的計劃生育手術休假。(3)法律、法規規定的其他情形。

         

        十五、生育享受的假期津貼的支付期限是多長?

        答:女職工生育享受產假:順產的,98天;難產的,增加30天;生育多胞胎的,每多生育1個嬰兒增加15天;懷孕未滿4個月流產的,15天;懷孕滿4個月流產的,42天。

         

        十六、計劃生育手術享受的休假津貼的支付期限是多長?

        答:享受計劃生育手術休假:取出宮內節育器的,1天;放置宮內節育器的,2天;施行輸卵管結扎的,21天;施行輸精管結扎的,7天;施行輸卵管或者輸精管復通手術的,14天。同時施行兩種節育手術的,合并計算假期。

         

        十七、生育津貼如何計算?

        答:生育津貼按照參保人生育或施行計劃生育手術時用人單位上年度職工月平均工資(適齡本市戶籍城鄉居民按照上年度全市職工月平均工資)除以30再乘以規定的假期天數計發。

         

        十八、參保人生育津貼如何發放?

        答:職工:由社會保險經辦機構按規定撥付給用人單位;適齡本市戶籍城鄉居民:由社會保險經辦機構按規定直接發放給個人。

         

        十九、用人單位上年度職工月平均工資如何計算?

        答:用人單位上年度職工月平均工資按照社會保險經辦機構核定的本單位上年度每月向市社會保險費征收機構申報的工資總額平均數,除以其每月參保職工的平均數確定。

         

        二十、用人單位無上年度月平均工資的,生育津貼計發的基數如何確定?

        答:用人單位無上年度職工月平均工資的,生育津貼以本單位本年度職工月平均工資為基數計算。

         

        二十一、生育保險基金支付生育津貼后,用人單位還需發放產假工資嗎?

        答:生育保險基金支付參保職工生育津貼后,視同用人單位已經支付其相應數額的工資。但是生育津貼標準低于參保職工原工資標準的,用人單位應當將差額支付給參保職工。

         

        二十二、參保人在獨生子女假休假期間可享受生育津貼待遇嗎?

        答:不能,依照《廣東省人口與計劃生育條例》規定享受增加的產假期間和增加的計劃生育手術休假期間,職工不享受生育津貼,由用人單位按照規定發放工資。

         

        二十三、參保人享受待遇時累計參保時間未滿1年的,可以享受生育保險待遇嗎?如果可以,如何享受?

        答:可以,參保人生育或施行計劃生育手術時,累計參加生育保險未滿1年的,其生育醫療費用由個人墊付,相應假期工資由用人單位墊付。待其累計參加生育保險滿12個月后的1年內,其生育醫療費用、生育津貼可按規定向社會保險經辦機構申請。經審核符合條件的,由生育保險基金按規定支付。

         

        二十四、參保職工未就業配偶可以享受生育保險待遇嗎?享受待遇的條件是什么?享受的標準是多少?

        答:可以,參保職工未就業配偶享受生育保險待遇的條件有兩個:一是未就業;二是未享受社會保險(含新型農村合作醫療)提供的生育保障。符合條件的參保職工未就業配偶可按規定享受一次性生育保險醫療費補貼,不享受生育津貼待遇。

         

        二十五、失業人員可以享受生育保險待遇嗎?享受待遇的條件是什么?享受的標準是多少?

        答:可以,失業人員在失業前已參加生育保險,在領取失業保險金期間發生的符合規定的生育醫療費用可以由生育保險基金支付,不享受生育津貼待遇。

         

        二十六、參保人在市內生育定點機構發生的醫療費用如何結算?

        答:累計參加生育保險滿1年的參保人,辦理就醫確認手續后,在就醫確認的定點醫療機構發生的符合規定的產前檢查醫療費用及分娩住院醫療費用,由市社保經辦機構與定點醫療機構按規定支付,自費部分由參保人個人支付。


         

         

        二十七、參保人在定點醫療機構生育就醫流程是怎樣的?

        答:生育就醫確認生效后,參保人在已就醫確認的定點醫療機構產檢或分娩住院的,應當主動出示社會保障卡(或身份證)及《東莞市生育保險就醫確認申報表》第二聯,并通過社會保障卡密碼驗證后,在定點醫療機構完成生育醫療費用現場結算報銷手續。

         

        二十八、就醫確認手續辦理流程有哪些?

        答:參保人到擬確認的定點醫療機構提交相關申報資料,申報資料完整無誤并通過社會保障卡密碼驗證的,就醫確認即時生效。

         

        二十九、就醫確認手續應當在哪里辦理?

        答:參保人根據自身實際情況,可在我市生育保險定點醫院中選擇一家醫院作為生育定點醫院,并在該醫院現場辦理就醫確認手續。

         

        三十、辦理市內定點醫療機構就醫確認手續的條件有哪些?

        答:①生育保險累計參保繳費滿1年以上的參保人;②已按規定在東莞市內戶籍所在地(流動人口為現居住地)計生部門辦理生育登記手續且生育登記信息已傳輸至我市社保部門;③辦理生育就醫確認業務時正常參保繳費。

         

        三十一、參保人到市內定點醫療機構辦理生育確認就醫手續需要提供什么資料?

        答:需要提供的資料有:

        ①《東莞市生育保險就醫確認申報表》(在擬確定醫院現場領取填寫);

        ②《東莞市母子保健手冊》首頁及產前檢查記錄頁(或定點醫療機構出具的預產期診斷證明)原件及復印件;

        ③社會保障卡原件及復印件(未發社會保障卡者可憑身份證);

        ④符合計劃生育政策規定的證明材料的原件和復印件,如《廣東省計劃生育服務證》、《流動人口婚育證明》(本省戶籍的參保人不需要提供《流動人口婚育證明》);

         

        三十二、參保人到市內定點醫療機構產檢或分娩住院后辦理現場結算報銷手續需要提供什么資料?

        答:產前檢查現場結算報銷需要提供的資料有:①“東莞市生育保險就醫確認申報表”第二聯;②檢查或化驗申請單;③社會保障卡(或身份證)等身份證明材料;④門診病歷等。

        分娩住院現場結算報銷需要提供的資料有: ①出院診斷證明書;②《東莞市社會保險參保人住院登記信息確認書》第二聯;③《東莞市社會保險住院情況核實及自費項目簽字單》第二聯;④出院通知書;⑤社會保障卡(或身份證)等身份證明材料。

         

        三十三、參保人就醫確認生效前的生育醫療費用是否可以報銷?

        答:生育就醫確認生效前發生的生育醫療費用生育保險基金不予支付

         

        三十四、參保人到市內定點醫療機構產檢或生育后辦理現場結算報銷手續需要提供什么資料?

        答:產前檢查現場結算報銷需要提供的資料有:①“東莞市生育保險就醫確認申報表”第二聯;②檢查或化驗申請單;③社會保障卡(或身份證)等身份證明材料;④門診病歷等。

        生育現場結算報銷需要提供的資料有: ①出院診斷證明書;②《東莞市社會保險參保人住院登記信息確認書》第二聯;③《東莞市社會保險住院情況核實及自費項目簽字單》第二聯;④出院通知書;⑤社會保障卡(或身份證)等身份證明材料。

         

        三十五、因故不能辦理現場生育醫療費用待遇報銷應如何處理?

        答:因系統故障、密碼驗證不通過等原因導致不能在市內定點醫院現場報銷生育醫療費用的,須在就診15天內待系統恢復正?;蛱幚砗糜嘘P業務后返回定點醫療機構辦理生育醫療費用現場結算報銷手續,否則相關生育醫療費用生育基金不予支付。

         

        三十六、參保人住院分娩后,哪些情況可以到社保經辦機構辦理生育的醫療費用零星報銷手續?

        答:以下情形發生的生育的醫療費用,先由參保人墊付,待出院后或累計參保滿12個月后(生育時累計參加生育保險未滿12個月的)一年內攜相關資料到社保經辦機構辦理零星報銷手續:

        1)累計參加生育保險滿一年且已辦理就醫確認手續,在市內非定點醫療機構或市外醫療機構生育的;

        2)累計參加生育保險滿一年且未辦理就醫確認手續,在市內定點醫院或市內非定點醫療機構或市外醫療機構生育的;

        3)生育時累計參加生育保險未滿一年的;

        4)男參保人的未就業配偶在市內定點醫院或市內非定點醫療機構或市外醫療機構生育的;

        5)符合以上四種情況之一,分娩住院期間因治療妊娠并發癥(合并癥)需要,轉院治療或因治療妊娠并發癥(合并癥)發生的院外購藥、檢查等相關醫療費用。

         

        三十七、辦理生育的醫療費用零星報銷手續需要哪些資料?

        1)《生育保險待遇申請表》;

        2)醫療收費收據原件;

        3)疾病診斷證明復印件(限分娩住院時提供);

        4)醫療收費匯總明細清單;

        5)產前檢查報告復印件;

        6)嬰兒出生證明或死亡證明復印件(限分娩住院時提供);

        7)門診病歷復印件(限門診就診時提供)或出院記錄復印件(限住院治療時提供);

        8)《廣東省計劃生育服務證》或符合計劃生育政策的證明材料復印件;

        9)本人社會保障卡(或身份證)正反兩面復印件,他人代辦的需提供代辦人身份證或社會保障卡正反兩面復印件;

        10)本人銀行賬戶復印件(限社會保障卡未發放或所持社會保障卡不具備金融功能的參保人提供);

        11)配偶身份證正反兩面復印件(限申領男參保人未就業配偶生育保險待遇時提供);

        12)配偶生育前由勞動就業管理部門出具的未就業證明復印件(限申領男參保人未就業配偶生育保險待遇時提供);

        13)勞動合同或者用人單位的招錄證明復印件,屬于勞務派遣的,還需提供勞務派遣協議復印件(限生育或終止妊娠時累計參加生育保險未滿1年的參保人提供);

        14)職工就業期間的工資支付憑證復印件(限生育或終止妊娠時累計參加生育保險未滿1年的參保人提供);

        15)用人單位的營業執照、登記證書或者機構代碼證復印件(限生育或終止妊娠時累計參加生育保險未滿1年的參保人提供);

        16)在市內非定點或市外醫院住院且涉及急診、搶救的,須提供病案首頁、住院病歷復印件;

        17)社保經辦機構規定的其他材料。

        注:材料復印件請用A4紙復印并須提供原件備查,以上材料參保人需留存的,應在申領前自行復印。

         

        三十八、參保人住院分娩后,哪些情況需回社保經辦機構辦理生育津貼零星報銷手續?

        以下情況參保人應在出院后或累計參保滿12個月后(生育時累計參加生育保險未滿12個月的)一年內由用人單位或個人攜相關資料到社保經辦機構辦理生育津貼零星報銷手續:

        1)在職職工生育的,由用人單位辦理申領手續(職工享受產假期間,用人單位因被吊銷營業執照、責令關閉、撤銷等客觀原因或者無正當理由未墊付生育津貼的,職工本人可以在產假結束后一年內,直接向經辦機構申請撥付生育津貼);

        2)城鄉居民或靈活就業人員住院分娩的醫療費用未能在醫療機構完成現場結算的 ,由個人辦理申領手續;

        3)城鄉居民或靈活就業人員住院分娩的醫療費用在市內定點醫療機構完成現場結算的,生育津貼由社會保險經辦機構直接撥付到參保人社會保障卡金融賬戶,個人無需辦理生育津貼零星報銷手續。因未發放社會保障卡、社會保障卡未激活或社會保障卡不具備金融賬戶等原因導致無法直接撥付的,由個人辦理零星報銷手續。

         

        三十九、辦理生育津貼零星報銷手續需要提供哪些資料?

        1)《生育保險待遇申請表》;

        2)醫療收費收據復印件;

        3)疾病診斷證明復印件;

        4)出院記錄復印件;

        5)《廣東省計劃生育服務證》或符合計劃生育政策的證明材料復印件;

        6)嬰兒出生證明或死亡證明復印件(限分娩住院提供);

        7)用人單位銀行賬戶復印件(限在職職工提供);

        8)本人社會保障卡(或身份證)正反兩面復印件,他人代辦的需提供代辦人身份證或社會保障卡正反兩面復印件;

        9)勞動合同或者用人單位的招錄證明復印件。屬于勞務派遣的,還需提供勞務派遣協議復印件(限生育時累計參加生育保險未滿1年或單位未墊付生育津貼的提供);

        10)職工就業期間的工資支付憑證復印件(限生育時累計參加生育保險未滿1年時提供);

        11)用人單位的營業執照、登記證書或者機構代碼證復印件(生育時累計參加生育保險未滿1年時提供);

        12)單位未墊付生育津貼的證明材料(限單位未墊付生育津貼時提供);

        13)社保經辦機構規定的其他材料。

        注:材料復印件請用A4紙復印并須提供原件備查,以上材料參保人需留存的,應在申領前自行復印。

         

        四十、參保人施行計劃生育手術后如何申領計劃生育醫療費用待遇及計劃生育津貼待遇?

        參保人施行計劃生育手術的醫療費用,先由參保人墊付,參保人應在手術后或累計參保滿12個月后(施行計劃生育手術時參保人累計參加生育保險未滿12個月的)一年內攜相關資料到社保經辦機構辦理零星報銷手續:

        1)《生育保險待遇申請表》;

        2)醫療收費收據原件(僅申請計劃生育津貼的無需提供);

        3)疾病診斷證明復印件;

        4)醫療收費匯總明細清單;

        5)門診病歷復印件或住院病歷復印件;

        6)本人社會保障卡(或身份證)正反兩面復印件,他人代辦的需提供代辦人身份證或社會保障卡正反兩面復印件;

        7)結婚證或離婚證復印件;

        8)本人銀行賬戶復印件(限社會保障卡未發放或所持社會保障卡不具備金融功能時提供);

        9)配偶身份證或社會保障卡正反兩面復印件(限申領參保人未就業配偶計劃生育待遇時提供);

        10)配偶生育前由勞動就業管理部門出具的未就業證明復印件(限申領未就業配偶計劃生育的醫療費用待遇時提供);

        11)勞動合同或者用人單位的招錄證明復印件。屬于勞務派遣的,還需提供勞務派遣協議復印件(限計劃生育時累計參加生育保險未滿1年或單位未墊付生育津貼時提供);

        12)職工就業期間的工資支付憑證復印件(限計劃生育時累計參加生育保險未滿1年時提供);

        13)用人單位的營業執照、登記證書或者機構代碼證復印件(限計劃生育時累計參加生育保險未滿1年時提供);

        14)在市內非定點或市外醫院就診且涉及急診、搶救的,門診就診的須提供門診急診搶救記錄復印件,住院的須提供住院病歷及出院記錄復印件,參保人還需提供自己的發病經過。

        15)單位未墊付生育津貼的證明材料(限單位未墊付生育津貼時提供);

        16)社保經辦機構規定的其他材料。

        注:材料復印件請用A4紙復印單位經辦的,蓋上單位公章,寫上日期,并須提供原件備查;同時申領計劃生育醫療費和生育津貼,所需資料有重復的,只收一份;以上資料參保人需留存的,應在申領前自行復印。

         

        四十一、未就業配偶如何辦理生育就醫確認手續?

        參保人未就業配偶生育的,應當事先在我市的生育保險定點醫療機構范圍內選定產前檢查的醫療機構,并持以下材料到社保經辦機構辦理就醫確認手續:

        1)《生育保險待遇申請表》

        2) 疾病診斷證明復印件(有妊娠相關診斷);

        3)《廣東省計劃生育服務證》或符合計劃生育政策的證明材料復印件;

        4)病歷資料復印件或《東莞市母子保健手冊》印件;

        5)本人社會保障卡(或身份證)正反兩面復印件,他人代辦的需提供代辦人身份證或社會保障卡正反兩面復印件;

        6)結婚證復印件;

        7)配偶社會保障卡或身份證正反兩面復印件;

        8)配偶生育前由勞動就業管理部門出具的未就業證明復印件;

        9)社保經辦機構規定的其他材料。

        注:材料復印件請用A4紙復印并須提供原件備查,以上材料參保人需留存的,應在申領前自行復印。

         

        四十二、按規定辦理待遇申領手續后如何領取待遇金額?

        辦理生育的醫療費用、津貼或計劃生育零星報銷的,送報的資料齊備、準確且符合規定的,從送報之日起30日內撥付相關款項至受理時確定的銀行賬戶;情況特殊的,視具體情況適當延長。

         

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